Информированное добровольное согласие пациента на проведение стоматологического медицинского вмешательства в ООО «Камелот»: 
Терапевтическое лечение зубов. 
Этот документ в соответствии со ст. 20, 22, 23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства. 
ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА, ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (лечение корневых каналов зубов)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен(а) с названными условиями его проведения.
Я, __________________________________________________, соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач-стоматолог Нартов Андрей Николаевич. обращаюсь в ООО «Камелот» для оказания мне/моему стоматологической помощи. Этот документ подтверждает, что я ознакомился(лась) с предлагаемым планом лечения, сроками и стоимостью оказания медицинских услуг, рисками, исходами, условиями гарантии и сроками службы, а также с альтернативными вариантами лечения и мог(ла) отказаться от лечения, поставив свою подпись в конце документа. Доктор поставил мне(моему представляемому) следующий диагноз: __________________________________________________________________________ (заполняется врачом) 
Мне известно, что вариантами стоматологического лечения являются следующие методики: терапевтическое лечение (лечение зубов с целью их сохранения), хирургическое лечение (комплекс мероприятий, направленных на сохранение зубов, а так же удаление зубов), ортопедическое лечение (восстановление целостности зубного ряда ортопедическими конструкциями), пародонтологическое лечение (лечение тканей, окружающих зуб и слизистой оболочки полости рта), имплантация(восстановление целостности зубного ряда искусственным корнем из высокотехнологичного материала - имплантатом), ортодонтическое лечение (исправление и предупреждение нарушения положения зубов и аномалий прикуса) и отсутствие лечения как такового. 
В доступной форме я получил(а) информацию о том, что с учетом имеющейся у меня/моего представляемого клинической ситуации, стадии патологического процесса, сопутствующих заболеваний, возрастных изменений организма оптимальным, наиболее эффективным методом лечения с позиции медицинских показаний является терапевтическое лечение. Врач объяснил мне, что целью терапевтического лечения является лечение зубов с целью их сохранения. 
Мне объяснено, что лечения кариеса заключается в удалении пораженных кариозным процессом тканей зуба, медикаментозной обработке подготовленной полости, с последующим восстановление коронки зуба пломбировочным материалом. Врач объяснил мне, что достоверно точно опередить объем и глубину пораженных кариесом тканей возможно только в процессе вмешательства а, следовательно, может увеличиться предполагаемый объем восстановления зуба (пломбирования, реставрации), о чем врач меня предупредит заранее, в процессе лечения.
Также меня уведомили, что при глубоком распространении кариозного процесса - начальном пульпите, в пульпе (нерве) зуба определяются начальные воспалительные явления, которые в большинстве случаев являются обратимыми. Поэтому наиболее предпочтительным для здоровья и лучшего долгосрочного прогноза при этой стадии кариозного процесса, является сохранение жизнеспособности пульпы(нерва) путем наложения лечебной прокладки с последующим восстановлением коронки зуба пломбой.
В случае сохранения жизнеспособности пульпы зуба, по независящим от врача и правильности манипуляций причинам, существует риск: 
· воспаления пульпы зуба (необратимого),
· развития воспалительного процесса в тканях вокруг корня зуба, как в процессе, так и после постановки постоянной пломбы. 
Я информирован, что в этом случае за дополнительную плату, согласно действующему на момент лечения прейскуранту, будет проведено лечение корневых каналов зуба. Лечение каналов (эндодонтическое лечение) заключается в удалении инфицированных тканей из канала, механической, медикаментозной, ультразвуковой обработке и пломбировании канала. 
Врач проинформировал меня, что при лечении корневых каналов со сложной анатомией и (или) перелечивании ранее запломбированных корневых каналов вероятны такие осложнения как: 
· невозможность пройти канал на всю длину; · невозможность удалить старую корневую пломбу; 
· перфорация (образование отверстия в результате механической обработки инструментом) корней и стенок зуба;
 · высокий процент поломки инструментов, особенно при лечении (перелечивании) искривленных корневых каналов; 
· трещина корня; перелом зуба, особенно при попытке снять ортопедическую конструкцию или извлечь из канала ранее установленный штифт или вкладку, что потребует по абсолютным медицинским показаниям удаления зуба. 
При лечении инфицированных и ранее леченных корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается (до 60%). Мне подробно разъяснили, что при лечении (перелечивании) каналов зуба есть вероятность возникновения таких осложнений как:
 · обострение и прогрессирование настоящего заболевания;
 · появление или усиление отека, боли, температуры, затрудненное открывание рта;
 · развитие инфекционных осложнений (абсцесс, флегмона, медиастинит, сепсис) по независящим от медицинских работников и правильности лечения причинам, которые потребуют госпитализации в стационар. 
Я информирован о том, что для профилактики возникновения описанных непредвиденных обстоятельств будут приняты все необходимые меры предосторожности, которые заключаются в применении необходимых средств диагностики (ЭОД, КТ, RVG,ОПТГ, микроскоп, внутриротовая камера), современных стандартов и технологий лечения, разрешенных сертифицированных материалов и препаратов, комплекса санитарно-эпидемиологических мероприятий. 
Мне объяснили, что установка временной пломбы на депульпированный зуб (зуб с запломбированными ранее каналами) не является конечным этапом его лечения. Я понимаю необходимость обязательного восстановления коронковой части зуба постоянной пломбой или вкладкой в течение 2 недель после проведения эндодонтического лечения и(или) необходимость покрытия такого зуба постоянной ортопедической конструкцией (коронкой) в сроки не более 1 месяца после постоянной пломбировки корневых каналов. 
В противном случае возможны такие осложнения, как: 
· перелом зуба; · откол стенки; · трещина. что потребует по абсолютным медицинским показаниям удаления зуба. 
Я уведомлен, что через какое-то время, которое зависит от индивидуальной скорости протекания инволютивных (возрастных) процессов, возникает необходимость коррекции, либо переделки, корневых и коронковых пломб. 
Я уведомлен(а), что появление симптомов гальванизма и аллергии на компоненты материалов после окончания лечения не является гарантийным случаем, поскольку оно является следствием индивидуальной реакцией моего организма. В этом случае переделка пломб с целью устранения явлений гальванизма и аллергии осуществляется платно согласно действующему прейскуранту Исполнителя. 
Последствиями отказа от терапевтического лечения могут быть:
 · прогрессирование кариозного процесса и переход его в запущенную стадию с поражением пульпы (нерва) зуба и окружающей корни кости; 
· развитие инфекционных осложнений (абсцесс, флегмона, медиастинит, сепсис); · перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения; 
· прогрессирование зубоальвеолярных деформаций; · дальнейшее снижение эффективности жевания; 
· ухудшение эстетики; нарушение функции речи; · прогрессирование заболеваний пародонта (ткани окружающие зуб); 
· быстрая утрата оставшихся зубов; 
· заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; 
· общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта;
· нейропатология; появление либо нарастание болевых ощущений;
· образование кисты; 
· потеря зуба, а также системные проявления заболеваний зубов и полости рта.
· При использовании терапевтического метода лечения имеется вероятность возникновения непредвиденных обстоятельств, в связи с тем, что специфика медицинской услуги предполагает вмешательство в биологические процессы, не контролируемые в 100% случаев волей человека и не изученные окончательно современной медицинской наукой. 
Я уведомлен, что с учетом имеющейся у меня/моего представляемого клинической ситуации перед началом лечения зубов показана профессиональная гигиена, целью которой является удаление микроорганизмов, находящихся на деснах, в зубном налете, зубном камне, в остатках пищи под зубными протезами (мостами) и нависающими краями пломб. Профессиональная гигиеническая чистка заключается в удалении над- и поддесневых твердых и мягких зубных отложений ультразвуком, ручными инструментами, пескоструйным аппаратом, вращающимися щетками с пастой. Гигиеническая чистка не исключает дальнейшего лечения у врача пародонтолога, если имеются объективные медицинские показания ,и может быть подготовительным этапом к этому лечению.
 Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости. 
Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение данного анестезиологического медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечнососудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода в виде летального. 
Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений: 
·аллергические реакции организма на медикаментозные препараты;
·обморок, коллапс, шок;
· травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами; 
· невралгиями и постинъекционными гематомами. 
Основные осложнения инъекционной анестезии обусловлены, в первую очередь, введением в ткани организма специального раствора и реакцией моего организма на него. Введение раствора проводится при помощи иглы, что может сопровождаться травмой мягких тканей и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограниченное открывание рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше. 
Мне разъяснено, что обезболивание может быть затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. При этом я информирован(а), что в ряде конкретных случаев медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Я информирован о том, что в этих случаях, при моем правомерном отказе от использования анестезии, у врача не имеется объективной возможности предоставить требуемую услугу в плановой ситуации. Т.к. в этом случае он не может, по независящим от него обстоятельствам, обеспечить безопасность услуги (ФЗ «О защите прав потребителей») и нарушает право пациента на гуманное отношения при оказании медицинской помощи(ч.5. ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время. 
Я информирован о том, что для профилактики возникновения описанных непредвиденных обстоятельств будут приняты все необходимые меры предосторожности. 
Я информирован, что клиника оснащена всем необходимым для оказания экстренной медицинской помощи. 
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей и зубов (ортопантомограммы, дентальной компьютерной томографии, прицельной радиовизиографии) до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен (а) на их проведение. 
Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования повышается вероятность наступления описанных осложнений, вероятность снижения эффективности лечения по не зависящим от врача причинам, повышается вероятность отказа врача от продолжения лечения (в плановой ситуации) вследствие возникновения объективной невозможности предоставить требуемую услугу.
 Я информирован(а) о противопоказаниях к рентгенологическому обследованию: беременность на протяжении всего срока и период лактации; пребывание в зонах радиоактивных катастроф; проведение курса лучевой терапии менее чем за шесть месяцев до настоящего времени; выполнение рентгенологических обследований, связанных с большой лучевой нагрузкой; работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений. 
Рентгенография детям до 14 лет осуществляется только по строгим клиническим показаниям, с согласия и в присутствии родителей. 
Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. 
Мне сообщено, что при получении рентгенограммы неудовлетворительного качества (в случаях: движения пациента во время процедуры, большой мышечной массы и плотности тканей лица, не сработал должным образом аппарат и т.д.) необходимо выполнение повторного рентгеновского снимка. Доза облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок. Для практически здоровых лиц годовая эффективная доза при проведении профилактических медицинских рентгенологических процедур и научных исследований не должна превышать 1 мЗв (1000µЗв). 1 обследование КТ - 80µЗв, ОПТГ- 80µЗв, RVG(прицельный)- до 12µЗв. Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них подробные ответы. 
Мне также разъяснили значение всех терминов и слов, упомянутых в данном документе и имеющих отношение к моему лечению. 
Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского специалиста, участие которого в моем(моего представляемого) лечении будет необходимо. Я понимаю, что невозможно точно установить сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека, и понимаю возможную необходимость изменения или коррекции первоначального плана лечения в процессе оказания медицинской помощи. 
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего(моего представляемого) организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме. 
Я информирован, что результат любого медицинского вмешательства в силу специфики медицинской услуги зависит от скоординированных с медицинскими работниками ответных действий с моей стороны, направленных на обеспечение безопасности в данном случае предполагаемого терапевтического лечения. Поэтому в моих интересах сообщить врачу правдивые сведения обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня(представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах, о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке на терапевтическое лечение и ознакомлен(а) с условиями предоставлении гарантии (Положение о гарантиях), которые обязуюсь соблюдать. 
Я внимательно ознакомился(-лась) с данным документом, являющимся приложением к Договору на оказание платных медицинских услуг и неотъемлемой частью амбулаторной карты (ф.043У). 
Примечание: согласие на проведение стоматологического вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет (16 лет для страдающих нарокманией), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных. 
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

Подпись пациента ___________________ / ___________________________ / Дата «____» __________ 20 __г.